O que é?
Diabetes mellitus é um distúrbio metabólico caracterizado por hiperglicemia persistente, associada à deficiência na produção de insulina, em sua ação, ou a ambos os mecanismos.
A doença é classificada de acordo com sua etiopatogenia, podendo compreender o diabetes mellitus tipo 1 (DM1), o diabetes mellitus tipo 2 (DM2), o diabetes mellitus gestacional (DMG) e outros tipos.
O diabetes mellitus tipo 2 é o tipo mais comum da doença, estando frequentemente associado à obesidade e ao envelhecimento. A disfunção é determinada por resistência à insulina e deficiência parcial de sua secreção, além de alterações na secreção das incretinas, que também regulam o metabolismo da glicose.
A apresentação da doença tem início insidioso e características associadas à resistência insulínica, como acantose nigricans e hipertrigliceridemia.
Trata-se de uma doença poligênica associada a fatores ambientais, como hábitos dietéticos e inatividade física, e normalmente acomete indivíduos a partir da quarta década de vida. Nos casos em que os valores glicêmicos encontram-se acima dos valores de referência, mas abaixo dos valores diagnósticos, institui-se o pré-diabetes, e na ausência de medidas de combate aos fatores de risco modificáveis, a condição frequentemente evolui para a doença propriamente dita e se associa a complicações e à doença cardiovascular.
Sinais e Sintomas
Na maioria das vezes, o DM2 é assintomático ou oligossintomático por um longo período. Em uma frequência menor, há a presença de sintomas clássicos de hiperglicemia, incluindo poliúria, polidipsia, polifagia e emagrecimento inexplicado. Com a progressão da doença e o surgimento de complicações micro e macrovasculares, há uma maior manifestação clínica.
Como diagnosticar?
O diagnóstico de DM baseia-se na identificação de hiperglicemia, que pode ser obtida através da glicemia plasmática de jejum, da hemoglobina glicada (HbA1c) e do teste oral de tolerância à glicose (TOTG), sendo este utilizado especialmente em casos de dúvida.
O valor normal da glicemia de jejum é menor que 100 mg/dL, da glicemia 2 horas após TOTG menor que 140 mg/dL e da HbA1c menor que 5,7%.
No caso de pré-diabetes, a glicemia de jejum encontra-se entre 100 e 125 mg/dL, a glicemia 2 horas após TOTG entre 140 e 199 mg/dL e a HbA1c entre 5,7 e 6,4%. A positividade de qualquer um dos parâmetros confirma o diagnóstico de pré-DM e os pacientes incluídos nesta categoria necessitam de reavaliação anual, uma vez que estão submetidos ao risco de evolução para a doença.
Em indivíduos assintomáticos, é recomendado utilizar como critério diagnóstico a glicemia plasmática de jejum igual ou superior a 126 mg/dL, o TOTG igual ou superior a 200 mg/dL ou a HbA1c igual ou superior a 6,5% (Cobas et al., 2022). A confirmação do diagnóstico requer a repetição dos exames alterados, preferencialmente o mesmo exame em uma segunda amostra sanguínea; dois testes diferentes alterados em uma mesma amostra ou em uma amostra distinta também confirmam o diagnóstico.
Porém, em casos de apresentação dos sintomas clássicos de hiperglicemia, os pacientes devem ser submetidos à dosagem de glicemia ao acaso, e sendo verificado um valor igual ou superior a 200 mg/dL, não há necessidade de confirmação por segunda dosagem.
O rastreamento para a doença é recomendado para todos os indivíduos com 45 anos ou mais, mesmo que não apresentem fatores de risco, e para indivíduos com sobrepeso ou obesidade que tenham pelo menos um fator de risco, como: pré-diabetes, história familiar de DM2 em parente de primeiro grau, história de doença cardiovascular, história de DMG, hipertensão arterial, dislipidemia, etnia de alto risco (negros, indígenas ou hispâncos), síndrome dos ovários policísticos, sedentarismo, presença de acantose nigricans e história de infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV).
Diabetes: Como é o Tratamento
A resistência à insulina pode melhorar com atividade física, redução de peso e tratamento farmacológico da hiperglicemia. As intervenções com dieta e exercícios físicos intensos podem levar, inclusive, à remissão do diabetes, portanto, constituem a base para o tratamento inicial do DM2.
O controle glicêmico deve ser individualizado, de acordo com a situação clínica, incluindo como parâmetros de avaliação a HbA1c e os valores glicêmicos.
Em indivíduos com pré-DM, a associação da terapia farmacológica às mudanças no estilo de vida, especialmente a Metformina, deve ser considerada nos casos de: idade inferior a 60 anos, índice de massa corporal acima de 35 kg/m², síndrome metabólica, hipertensão, história de DMG ou glicemia de jejum maior que 110 mg/dL.
A Metformina é o agente farmacológico preferido para o tratamento inicial do DM2, sendo considerada segura e eficaz em pacientes sem contraindicações. Porém, causa efeitos colaterais gastrointestinais indesejáveis em alguns pacientes, tornando a formulação de liberação prolongada mais adequada nestes casos.
Aconselha-se uma abordagem gradual do tratamento na maioria dos pacientes, com uma adição sequencial de outros fármacos se a meta de HbA1c não for atingida em 3 meses. A escolha do medicamento a ser adicionado à terapia inicial é individualizada, com base nas características do paciente e nos efeitos específicos do fármaco. Em determinados casos, o tratamento inicial já compreende associações medicamentosas.
Em pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica, doença renal ou insuficiência cardíaca, são recomendados fármacos como os inibidores do cotransportador de sódio-glicose-2 (iSGLT2) ou os agonistas do receptor peptídeo-1 semelhante ao glucagon (GLP-1 RA).
Outros fármacos de segunda linha incluem inibidores da dipeptidil peptidase-4 (iDPP-4), sulfonilureias e tiazolidinedionas/glitazonas (Doyle-Delgado et al., 2020). A inclusão da insulinoterapia para atingir as metas glicêmicas é recomendada nos casos de nível de glicose sanguínea igual ou superior a 250 mg/dL ou HbA1c maior que 9% e frente a sintomas de hiperglicemia ou evidência de perda de peso catabólica ou cetose.
Complicações
O aumento persistente da glicemia está associado a complicações crônicas micro e macrovasculares, que resultam em retinopatia, nefropatia, neuropatia, doença coronariana, doença cerebrovascular e doença arterial periférica.
O diabetes também está associado, direta ou indiretamente, a agravos nos sistemas musculoesquelético e digestivo e na função cognitiva. Portanto, de forma geral, leva a uma redução da qualidade de vida e ao aumento de morbimortalidade.
As neuropatias diabéticas são a complicação crônica mais prevalente do DM2, sendo a neuropatia periférica a forma mais comum. Trata-se de uma lesão simétrica, distal, difusa e progressiva das fibras sensitivo-motoras e autonômicas, decorrente da hiperglicemia crônica e de fatores de risco cardiovasculares. Dentre suas complicações potencialmente graves, inclui-se a amputação de membros devido úlceras infectadas.
Prevenção
A prevenção do DM2 envolve medidas não farmacológicas e farmacológicas. As medidas não farmacológicas, que devem sempre ser implementadas, incluem modificações do estilo de vida, com hábitos alimentares adequados e prática de atividade física.
Alguns alimentos estão associados a um menor risco de desenvolvimento de DM2, como nozes, iogurte e frutas vermelhas, enquanto outros, como refrigerantes adoçados, associam-se a um risco maior.
Para o estabelecimento de uma rotina regular de exercícios físicos, recomenda-se atividade física aeróbica moderada por 150 minutos/semana. Também há fármacos efetivos em diminuir a incidência de DM2 ao reduzir a evolução do pré-diabetes, como a Metformina.